V roku 1987 WO, maďarský štátny príslušník, trpel odlúpením sietnice na ľavom oku s tým, že na tomto oku došlo k strate videnia. V roku 2015 bol na pravom oku WO diagnostikovaný glaukóm. Starostlivosť, ktorá mu bola poskytnutá vo viacerých maďarských zdravotných zariadeniach, bola neúčinná, keďže zorné pole dotknutej osoby sa naďalej zužovalo a boli zaznamenané vysoké hodnoty intraokulárneho tlaku.

Dňa 29. septembra 2016 sa WO skontaktoval s lekárom pôsobiacim v Recklinghausene (Nemecko) a 17. októbra 2016 mu bol stanovený termín lekárskeho vyšetrenia. Lekár ho informoval, že by mal predĺžiť svoj pobyt do 18. októbra 2016, keď sa mal v prípade potreby uskutočniť oftalmologický zákrok.
Medzičasom v rámci lekárskeho vyšetrenia vykonaného v Maďarsku bol u WO zistený intraokulárny tlak v oveľa vyššej hodnote, než je hodnota považovaná za obvyklú. Po vyšetrení, ktoré sa uskutočnilo 17. októbra 2016 v Nemecku, lekár pôsobiaci v tomto členskom štáte usúdil, že by mal byť bezodkladne vykonaný oftalmologický zákrok, aby u WO nedošlo k strate zraku. WO bol úspešne operovaný 18. októbra 2016.

Žiadosť o preplatenie nákladov na zdravotnú starostlivosť poskytnutú v Nemecku bola zo strany maďarských orgánov zamietnutá z dôvodu, že táto starostlivosť je naplánovanou liečbou, v prípade ktorej WO nezískal predchádzajúce povolenie stanovené nariadeniami Únie o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia (ďalej len „nariadenia“)1.Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (Správny a pracovný súd Szombathely, Maďarsko), na ktorý bola podaná žaloba proti rozhodnutiu o zamietnutí náhrady nákladov súvisiacich so spomínanou zdravotnou starostlivosťou, sa Súdneho dvora pýta, či nariadenia, smernica o cezhraničnej zdravotnej starostlivosti2 alebo zásada slobodného poskytovania služieb bránia vnútroštátnej právnej úprave členského štátu, ktorá sa vykladá v tom zmysle, že vo všetkých prípadoch vylučuje prevzatie nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poskytnutá v inom členskom štáte bez udelenia predchádzajúceho povolenia, a to bez ohľadu na špecifický zdravotný stav pacienta a naliehavosť predmetnej zdravotnej starostlivosti.

Rozsudkom z dnešného dňa Súdny dvor, ktorý sa v prvom rade zaoberá výkladom nariadení, konštatuje, že zdravotná starostlivosť, ktorá bola poskytnutá v inom členskom štáte, než je členský štát, v ktorom má poistenec bydlisko, na základe samotného rozhodnutia tohto poistenca, predstavuje v zmysle nariadení naplánovanú liečbu, ktorej preplatenie podlieha udeleniu predchádzajúceho povolenia zo strany príslušnej inštitúcie členského štátu bydliska.

V tomto kontexte Súdny dvor pripomína svoju judikatúru3, podľa ktorej aj v prípade neexistencie riadne udeleného predchádzajúceho povolenia pred začatím poskytovania zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte má poistenec právo získať od príslušnej inštitúcie priamo náhradu nákladov, ktoré vynaložil na túto starostlivosť, a to v sume, ktorú by za normálnych okolností prevzala táto inštitúcia, ak by poistenec disponoval takýmto povolením. Táto možnosť sa ponúka najmä v prípade, keď sa poistenec nachádza – z dôvodov súvisiacich najmä s jeho zdravotným stavom alebo s potrebou získať neodkladnú starostlivosť – v situácii, ktorá mu bráni požiadať o takéto povolenie alebo čakať na rozhodnutie príslušnej inštitúcie o jeho žiadosti o udelenie povolenia (ďalej len „individuálne okolnosti“).

Na tento účel príslušnej inštitúcii prináleží, aby pod dohľadom vnútroštátneho súdu preskúmala jednak to, či sa prípad, o ktorom rozhoduje, vyznačuje individuálnymi okolnosťami, a jednak to, či sú splnené podmienky prevzatia nákladov príslušnou inštitúciou podľa článku 20 ods. 2 druhej vety nariadenia č. 883/20044.

V tomto prípade Súdny dvor v súvislosti s prvou podmienkou týkajúcou sa existencie individuálnych okolností uvádza, že vyšetrenie uskutočnené v Maďarsku 15. októbra 2016, ktorého výsledok potvrdil naliehavosť oftalmologického zákroku, ktorý WO skutočne podstúpil v Nemecku 18. októbra 2016, môže predstavovať indíciu v tom zmysle, že nemohol čakať na rozhodnutie príslušnej inštitúcie o žiadosti o udelenie povolenia. Maďarskému súdu však prináleží, aby vzhľadom na všetky okolnosti, o ktoré ide v spore vo veci samej, preskúmal, či boli splnené obe vyššie uvedené podmienky.

Za predpokladu, že by maďarský súd dospel k záveru, že WO nemá nárok na náhradu nákladov na starostlivosť, ktorá mu bola poskytnutá v Nemecku, podľa nariadení, Súdny dvor v druhom rade skúma, či zásada slobodného poskytovania služieb a smernica5, ktorá túto zásadu konkretizuje, bránia takej vnútroštátnej právnej úprave, o akú ide vo veci samej, ktorá vo všetkých prípadoch vylučuje náhradu nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poistencovi poskytnutá v inom členskom štáte bez predchádzajúceho povolenia, a to aj v prípade existencie skutočného rizika nezvratného zhoršenia zdravotného stavu tejto osoby.

V tejto súvislosti Súdny dvor konštatuje, že taký systém predchádzajúceho povolenia, akým je systém zavedený vnútroštátnou právnou úpravou, o ktorú ide vo veci samej, predstavuje obmedzenie slobodného poskytovania služieb.

Pokiaľ ide o tvrdenie maďarskej vlády, podľa ktorého je takéto obmedzenie odôvodnené cieľom spočívajúcim v tom, aby sa umožnilo plánovanie a optimalizované riadenie zdravotnej starostlivosti a zabezpečila sa kontrola nákladov týkajúcich sa tejto starostlivosti, Súdny dvor uvádza, že na takúto požiadavku je možné odvolávať sa len v prípade nemocničnej starostlivosti alebo komplexnej starostlivosti mimo nemocničného zariadenia, a nie je teda prípustná, pokiaľ ide o konzultáciu s lekárom. Vnútroštátnemu súdu preto prináleží overiť, či predmetný oftalmologický zákrok, spadá pod jednu z týchto dvoch kategórií zdravotnej starostlivosti.

V prípade, že by maďarský súd konštatoval, že predmetný oftalmologický zákrok je nemocničnou starostlivosťou alebo komplexnou starostlivosťou mimo nemocničného zariadenia, Súdny dvor usudzuje, že vnútroštátna právna úprava, ktorá v prípade absencie predchádzajúceho povolenia vylučuje náhradu nákladov súvisiacich s takouto starostlivosťou zo strany príslušnej inštitúcie, a to aj za vyššie uvedených individuálnych okolností, hoci podmienky takejto náhrady boli splnené, obsahuje neprimerané obmedzenie slobodného poskytovania služieb a porušuje smernicu.

[1] Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 z 29. apríla 2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia (Ú. v. EÚ L 166, 2004, s. 1; Mim. vyd. 05/005, s. 72) a nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 zo 16. septembra 2009, ktorým sa stanovuje postup vykonávania nariadenia č. 883/2004 (Ú. v. EÚ L 284, 2009, s. 1).

[2] Smernice Európskeho parlamentu a Rady 2011/24/EÚ z 9. marca 2011 o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti (Ú. v. EÚ L 88, 2011, s. 45).

[3] Rozsudok Súdneho dvora z 5. októbra 2010, Elčinov (C-173/09).

[4] V súlade s článkom 20 ods. 2 druhou vetou nariadenia č. 883/2004: „Oprávnenie sa udelí, ak dané ošetrenie je medzi dávkami určenými právnymi predpismi v členskom štáte, kde má daná osoba bydlisko a kde daná osoba nemôže dostať takéto ošetrenie v časovom limite, ktorý je lekársky odôvodnený, pričom sa zohľadní jeho súčasný zdravotný stav a možný priebeh choroby“.

[5] Náhrada nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, ktorú môže z tohto dôvodu žiadať poistenec z členského štátu, je obmedzená do výšky nákladov, ktoré by tento členský štát prevzal, ak by sa táto zdravotná starostlivosť poskytla na jeho území, avšak nie viac, ako sú skutočné náklady na prijatú zdravotnú starostlivosť.

Zdroj:
Súdny dvor Európskej únie

TLAČOVÉ KOMUNIKÉ č. 113/20
V Luxemburgu 23. septembra 2020
Rozsudok vo veci C-777/18
WO/Vas Megyei Kormányhivatal